1. Type de prestation :

2. Adresse du bien à diagnostiquer:

3.Type de bien

4.Nombre de pièces principales ( chambres,salon,salle à manger ... ne pas comptabiliser wc, salles d'eau, cuisine...)

5.Année du permis de construire ( ou date de construction approximative si inconnu)

6.Installation électrique

7. Installation "fixe" gaz (ex: bouteille butane/propane alimentant appareil cuison en tube souple cochez non, si présence tube cuivre fixé au mur cochez oui)

8. Vos coordonnées ( Civilité, Nom, Prénom, adresse ...)

9. adresse mail (pour recevoir devis)

10.Téléphone (mobile ou fixe nécessaire si besoin de compléments d'informations)

Commentaires libres (facultatif): tout ce qui peut vous sembler neccessaire (présence de dépendances, annexes, garages ...)